嗨實習醫師03:離開內科後的生日

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我希望能像我媽25歲時那樣的大無畏(大岩壁)

九月十月十一月像是大船一樣一艘艘駛出外海,噴著水氣鳴著笛緩緩走了。老實說我有點不捨。

這三個月我進入了實習的第二個段落,內科。病房的簾幕外,總能聽到千百種聲音:淺快的喘息,喉頭的滾痰,吐氣的哮音,拍背的空掌聲,疼痛的哀號,夜晚響徹的呼聲,不寧腿的不寧,屁聲,作嘔聲,像貓像狗像狼的哭聲。一旦拉開了簾幕,視覺的震懾總是來得又快又急—乾瘦的兩頰,掉髮,黃疸,糖尿病皮膚病變,糖尿病足的腐爛見骨,一個瞬眼,我雙膝跪在床畔,手掌交疊手背在一下兩下三下的壓著眼前垂死的人,她們的眼神率先離開了世間,留下空洞的一對深淵;然後脈搏沒了,最後是隨著我們結束按壓而止息的心跳。
當然,還有在這些苦痛造成的礫石間一汩汩冒出的善良、幽默、體貼、感激、可愛及可敬。

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嗨實習醫師02:頭痛的阿惠(下)

阿惠後來就走了。
在她住院後的第十天晚上,原本居高的血壓像水流下魚梯那樣,一層一層的流逝掉。
家人為她辦了病危出院,留了最後一口氣回到基隆的老家。
我沒有看到最後她的樣子,只記得當天稍早她全身已不能動彈,原本能水平移動的那隻手也舉不起來,整個人也說不出話,恍恍惚惚。
前些天一直抱怨的後腦痛也沒再喊疼了,估計是嗎啡用多了,副作用就是1.便祕2.呼吸抑制3.低血壓
戴上了氧氣面罩,一時半晌就有一次全身僵直、眼神飄忽的類癲癇表現。
除了打Ativan(學名Lorazepam: BZD類藥物, 鎮靜助眠),我也不知道還能怎麼辦了。

自從阿惠消失在我的病人清單上後,剩餘的病人與她們那些
每日改變的檢驗數值、
上下浮動的生命徵象值,都變得相對淺顯明朗。

因為她們都還穩定,面對的只是暫時的一次感染,或者無數次化療療程的其中一輪。
軀體乘載的都只是相對安全的挑戰。

主治醫師說,阿惠以前最喜歡每次療程結束出去玩,這次住院前才剛去過澎湖和墾丁。
把握當下去享受人生是她生病後的寫照。
她一直擔心走上和之前同期的病友相同的路,痛苦、折磨、轉移、死亡這些。

阿惠走了之後,我一直在想我們有沒有哪裡做得不夠好,哪裡不夠周延。
這個藥會不會有什麼副作用沒有想到,她的hyponatremia是否矯正的不夠及時,方法不對?

然後每當想起那半個月疲累的時光,那個下午的景象就如風挑起了窗簾,光線潑了一地的姿態進入腦海:

二女兒握著阿惠的手,大女兒撫著母親的光亮的頭,替她擦掉額前冷汗。
她們的鎮定是我那半個月在婦癌病房見過最美且悲傷的容顏。

“This is a good sign, having a broken heart. It means we have tried for something.”
Elizabeth Gilbert, Eat, Pray, Love

 

嗨實習醫師01:頭痛的阿惠(上)

六月下半,我來到了以婦產部病人複雜程度居冠的「婦癌科」。我知道這會是個負擔很重的科別,尤其我的team上平均10~15為病患,每日的作息大約是:

7:00-8:00 晨會
8:30-9:30 查房
9:30 開始開order
11:30前才把order處理完。
12:00~1:00 揪同科intern吃飯
1:30後開始寫當日progress note, 接new patient, 補order, 接complaint

(恩,這樣寫出來才發現我竟然要為4,5個病患的小order花上2個小時![上面除了主治外沒有上線住院醫師,只有一位專科護理師學姊俗稱NP學~] NP學通常會幫我分掉一半的order,但是學姊本身也跟四五個MA,所以她真的也很忙!)

因為我對於開醫囑這件事實在很不上手,開每一筆藥需要有名稱、劑量、用法、備註說明….等資訊,我最頭痛的是Intravascular fluid IVF這種,什麼流速、搭什麼一起打多少,一天打幾次這我真的很不懂啊!我的measurable goal是:釐清這些order的開法<1.5 months[註]

[註]measurable goal是每日每位病人的當日病歷記載中最後一項要填寫的,關於該病人在多少時間內可實現的目標 e.g. Fever subsides in 3 days三天內退燒

回到正題……

阿惠是一個惡性卵巢癌的患者,已歷經多次的化療手術,這次進來原先也是要來打化療的。

上禮拜16號剛來到婦癌時的那一天前晚,阿惠突然意識改變(consciousness change),變得不認識人,抱怨後腦勺好痛,雙腿無力。於是阿惠的床號就變成我手機對話裡最常出現的字眼。
「intern醫師嗎?XXC床要補止痛藥一顆Q6H, 止暈藥一顆Q4H再幫我開once一顆…..」
「intern醫師嗎?XXC床等下要去EEG,麻煩你護送,給你備一隻Ativan(Lorazepam鎮靜抗焦慮藥)」

她有兩個很美的女兒,長得一定跟媽媽年輕時很像,縱使阿惠沒有頭髮,但是大眼睛窄鼻子是一個樣。
她們說阿惠住院前在家中有從樓梯上摔下來過,只是沒有人見著。

16號當天我們會診了神經內科,因為前晚緊急電腦斷層(emergent CT)並沒有看到出血跡象。因此排了腦波檢查(EEG)和核磁共振(MRI)。主治醫師囑咐我為了病患安全著想,今天要偕同一起去做檢查,只是一想到order和note海洋,就覺得自己是落難海裡的一頭山羊,唯一能銜住的是飄在海面上的一把青草,叫做時間;而我是一隻無法克制自己天性就是想吃青草的山羊。 意思是指,我就是天性會一直消磨掉時間的一個人。意指這天的時間肯定要被啃光光了。

昨天晚上阿惠癲癇發作,全身僵直,雙眼渙散,不知人事地。
值班學長給了mannitol(一種滲透性利尿劑),為什麼呢?
推回去原來是懷疑腦內壓升高(IICP),(ForMyInformation: 正常成人的腦壓≤15 mmHg)

腦內壓升高的典型症狀有:頭痛headache(check)、噴射型嘔吐projectile vomiting(不確定是否噴射), 噁心nausea(check), ˋ視乳頭水腫papiledema(這個不知道), 意識改變consicousness disturbance(check)
還有一個之前去ICU被電過的 Cushing’s Triad: 高血壓、心搏慢、呼吸抑制 (記憶:高、慢、慢)—–>可能是跟腦幹壓迫相關
[簡單的腦瘤概論]link

UpToDate說:

Standard resuscitation techniques should be instituted as soon as possible:

  • Head elevation
  • Hyperventilation to a PCO2 of 26 to 30 mmHg
  • Intravenous mannitol (1 to 1.5 g/kg)

另外要監控腦壓、鎮靜(propofol?)、血壓控制(用amlodipine)、姿勢擺位頭抬高、可能的發燒、抗癲癇藥(我們用lorazepam)

先交代到這邊,
唉一打又有點晚了,該去睡覺明天我七點要teaching。明天應該要早點去看病人抄data。
要聰明一點才能讓繁雜的事情變簡單!提升!進步!早下班!

關於阿惠的故事還在進行中,今天送檢查時她不自主地在躁動,我除了拔空針插到自己爆血外,還忘記把IV site unlock,就看著珍貴的那隻2mg ativan從我還沾著血的拇指留下來,大女兒也看到了(冏)

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丟臉的菜鳥蠢事一籮筐(什麼侯文詠小說的次標題)